Al inscribirte y utilizar el Programa de la Tarjeta Comercial de Ahorros del Programa de Valor de Insulina de Lilly (el “Programa”) y usar la Tarjeta Comercial de Ahorros (la “Tarjeta”) del Programa de Valor de Insulina de Lilly, declaras que cumples con los requisitos de elegibilidad y te comprometes a cumplir los términos y condiciones descritos a continuación:
Elegibilidad para la Tarjeta:
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Te han recetado uno de los siguientes productos de valor de insulina de Lilly (“Insulina Cubierta”) para un uso aprobado conforme con el etiquetado del producto aprobado por la FDA: BASAGLAR® KwikPen® (insulina glargina inyectable) (100 unidades/mL), BASAGLAR ® Tempo Pen®, Humalog® U-100 (cartucho de insulina lispro inyectable) (100 unidades por mL), Humalog® U-100 KwikPen®, Humalog® U-100 (frasco de 10 mL), Humalog® Junior KwikPen®, Humalog® U-200 KwikPen®, Humalog® Mix50/50™ KwikPen® (suspensión inyectable de insulina lispro protamina e insulina lispro) (100 unidades por mL), Humalog® Mix50/50™ (frasco de 10 mL), Humalog® Mix75/25™ KwikPen® (suspensión inyectable de insulina lispro protamina e insulina lispro) (100 unidades por mL), Humalog® Mix75/25™ (frasco de 10 mL), Humalog® Tempo Pen®, Humulin® N KwikPen® (suspensión inyectable de insulina humana isófana) (100 unidades por mL), Humulin® N (frasco de 10 mL), Humulin® 70/30 KwikPen® (suspensión inyectable de insulina humana isófana e insulina humana) (100 unidades por mL), Humulin® 70/30 (frasco de 10 mL), Humulin® R (insulina humana inyectable) (10 mL), Humulin® R U-500 KwikPen® (insulina humana inyectable) (500 unidades/mL), frasco de Humulin R U-500, Insulina Lispro KwikPen® inyectable (100 unidades por mL), frasco de Insulina Lispro inyectable (10mL), Insulina Lispro Junior KwikPen® inyectable, Insulina Lispro Protamina e Insulina Lispro Mix75/25™ KwikPen® en suspensión inyectable, Lyumjev® KwikPen® (insulina lispro-aabc inyectable) (100 unidades/mL), Lyumjev® U-200 KwikPen®, Lyumjev® U-100 (frasco de 10 mL), Lyumjev® Tempo Pen® y REZVOGLAR™ KwikPen (insulina glargina-aglr inyectable) (100 unidades/mL);
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Estás inscrito en un plan comercial de seguro de medicinas;
- No estás inscrito en ningún programa de cuidados de salud estatal, federal, o financiado por el gobierno, lo que incluye, sin limitación, Medicaid, Medicare, Medicare Parte D, Medicare Advantage, Medigap, DoD, VA, TRICARE®/CHAMPUS, o cualquier programa estatal de asistencia para medicinas recetadas;
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Eres residente de Estados Unidos o de un Territorio de Estados Unidos (Puerto Rico, Guam, Islas Vírgenes Estadounidenses, Islas Marianas del Norte, Samoa Americana); y
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Tienes 18 años de edad o más.
Términos y Condiciones de la Tarjeta
Para los pacientes con cobertura comercial de medicinas que incluye tu Insulina Cubierta: Para pagar solo $35 por una receta de un mes de tu Insulina Cubierta, debes tener un seguro comercial de medicinas que cubra tu Insulina Cubierta y una receta para un uso aprobado conforme con el etiquetado del producto aprobado por la FDA. Un mes se define como 30 días.
Los ahorros de la Tarjeta están sujetos a un máximo mensual de $3000 por receta de cada Insulina Cubierta y a un máximo de ahorros anuales separados de hasta $16,000 por año calendario para cada Insulina Cubierta. La Tarjeta puede usarse para un máximo de hasta 16 recetas por año calendario para cada Insulina Cubierta.
Sujeto al derecho de Lilly USA, LLC (“Lilly”) de terminar, rescindir, revocar o modificar los requisitos de elegibilidad y los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso, y por cualquier motivo. La Tarjeta y los ahorros vencen el 31 de diciembre de 2025.
Para los pacientes con cobertura comercial de medicinas que no incluye tu Insulina Cubierta: para pagar tan solo $35 por una receta de un mes de tu Insulina Cubierta, deberás tener un seguro comercial de medicinas que no cubra tu Insulina Cubierta y una receta médica para un uso aprobado conforme con el etiquetado del producto aprobado por la FDA. Un mes se define como 30 días.
Los ahorros de la Tarjeta están sujetos a un límite mensual del costo de adquisición al por mayor, más los cargos usuales y habituales de la farmacia para cada receta, hasta un máximo de 14 recetas por año calendario por cada Insulina Cubierta. Sujeto al derecho de Lilly de terminar, rescindir, revocar o modificar los requisitos de elegibilidad y los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso, y por cualquier motivo. La Tarjeta y los ahorros vencen el 31 de diciembre de 2025.
Términos y condiciones adicionales del Programa
Si tienes un plan de seguro que participa en un programa de financiamiento alternativo (AFP, por sus siglas en inglés) que te exige solicitar la inscripción en el Programa de la Tarjeta Comercial de Ahorros del Programa de Valor de Insulina de Lilly, o de otro modo buscar cobertura de seguro para medicinas especializadas a través de un proveedor financiero alternativo como condición, requisito o prerrequisito de cobertura de tu Insulina Cubierta, no eres elegible para participar en el Programa de la Tarjeta Comercial de Ahorros del Programa de Valor de Insulina de Lilly y se te prohíbe usar la Tarjeta.
Los AFP incluyen programas en los cuales la cobertura, el reembolso o los costos que paga el paciente por un producto varían, de algún modo, según la disponibilidad de un programa de copago del fabricante. Los AFP podrían modificar, retrasar, denegar, restringir o retener beneficios o cobertura del seguro a los pacientes o excluir la cobertura de los productos de Lilly dependiendo del uso que el miembro haga del Programa de la Tarjeta Comercial de Ahorros del Programa de Valor de Insulina de Lilly.
Acuerdas informarle al Programa de la Tarjeta Comercial de Ahorros del Programa de Valor de Insulina de Lilly si eres miembro o te haces miembro de uno de tales programas de financiamiento alternativo. Tú eres responsable de todos los impuestos y cargos que correspondan, así como de cualquier monto que exceda los ahorros máximos mensuales o anuales de la Tarjeta.
Los ahorros máximos mensuales y anuales son establecidos a discreción única y absoluta de Lilly, y podrían ser modificados en cualquier momento, con o sin previo aviso, y por cualquier motivo.
A su discreción exclusiva y con o sin previo aviso, Lilly podría reducir, eliminar, o de otro modo modificar los ahorros de la Tarjeta por cualquier motivo, lo que incluye, pero no se limita a si tu seguro comercial de medicinas impone requisitos adicionales que limiten o te impidan recibir cobertura para tu Insulina Cubierta, permita solo cobertura parcial para tu Insulina Cubierta, elimina la cobertura de su Insulina Cubierta y requiere que utilices la Tarjeta, no proporciona un nivel adecuado de asistencia financiera por el costo de tu Insulina Cubierta, o no aplica los pagos de la Tarjeta para cubrir los costos de copagos, deducibles o seguros compartidos para tu Insulina Cubierta.
Los ahorros de la tarjeta no son válidos para: residentes de Massachusetts si hay disponible un medicamento genérico equivalente, clasificado AB; residentes de California si hay disponible un medicamento terapéutico equivalente aprobado por la FDA.
Cada vez que uses la Tarjeta, deberás cumplir con el criterio de elegibilidad y los términos y condiciones de la Tarjeta. Si en cualquier momento comienzas a recibir cobertura para medicinas a través de cualquier programa gubernamental, estatal o federal, entiendes que dejarás de ser elegible para la Tarjeta Comercial de Ahorros del Programa de Valor de Insulina de Lilly y te comprometes a llamar al Programa de la Tarjeta Comercial de Ahorros del Programa de Valor de Insulina de Lilly al 1-866-923-1953 para suspender tu participación.
Se requiere la activación de la Tarjeta. No podrás solicitar reembolsos de tu aseguradora de salud, terceros, cuentas de ahorros para la salud, cuentas de gastos flexibles u otras cuentas de reembolsos para el cuidado de la salud, por ninguna cantidad de los ahorros que se reciban por el uso de la Tarjeta.
Al utilizar la Tarjeta, acuerdas que si se te exige bajo los términos de tu cobertura de seguro para esta receta o, si la ley lo exige de cualquier otra manera, notificarás a tu aseguradora sobre el uso de esta Tarjeta.
Los ahorros de la Tarjeta no pueden combinarse ni utilizarse con ningún otro programa, descuento, tarjeta de descuento, tarjeta de descuento en efectivo, cupón, incentivo u oferta similar relacionada con tu Insulina Cubierta.
Estás de acuerdo en que los ahorros de esta Tarjeta están destinados exclusivamente a tu propio beneficio como paciente, y que los beneficios de la Tarjeta no son transferibles. Se prohíbe vender, comprar o canjear; u ofrecer vender, comprar o canjear, o falsificar esta Tarjeta.
ESTA TARJETA NO ES UN SEGURO MÉDICO.
Lilly tiene el derecho exclusivo de interpretar y aplicar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y los términos y condiciones. La elegibilidad de la Tarjeta, así como los términos y condiciones, podrían ser terminados, rescindidos, revocados o modificados por Lilly en cualquier momento, sin previo aviso y por cualquier razón.
Es derecho exclusivo de Lilly USA, LLC (“Lilly”) terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, incluso el derecho de rechazar cualquier tarjeta individual, si Lilly determina, a su entera discreción, que un paciente no cumple con los criterios de elegibilidad de la Tarjeta o está usando o ha intentado usar la Tarjeta en contra de lo estipulado en los términos y condiciones.
El criterio de elegibilidad, así como los términos y condiciones del Programa de la Tarjeta Comercial de Ahorros del Programa de Valor de Insulina de Lilly podrían cambiar periódicamente; la versión más actualizada puede encontrarse en
https://insulinaffordability.lilly.com
. Podría requerírsete que obtengas una nueva Tarjeta, lo que incluye si cualesquiera de los términos y condiciones de la Tarjeta han sido terminados, rescindidos, revocados, o modificados por Lilly. La Tarjeta es nula donde esté prohibida por la ley.
Sujeto al derecho de Lilly de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. La Tarjeta y los ahorros vencen el 31 de diciembre de 2025.